新型降糖药；也治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文举例

安康，李舍予.BMJ短时间引荐《SGLT2类固醇和GLP-1酶对乙酰氨基酚疗程2型号高腹水的针灸有系统须知》解释［J］. 中的国全一科针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：南京大学华西养老院

通信作者：李舍予，客座教授，研究生数据分析生导师

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近十年，钠-相互配合转运细胞内2（SGLT-2）类固醇和胰心力衰竭素样肽-1（GLP-1）酶对乙酰氨基酚作为两种新型号降糖药器物，被多项大样本高能量密度随机对照试验证实其分立于降糖作用的心肌梗死及肿瘤保护作用。在此背景下，BMJ出版社、世界性须知草拟该机构MAGIC确凿证据生态基金但会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学华西养老院四人发起针对全世界2型号高腹水病变的《SGLT2类固醇和GLP-1酶对乙酰氨基酚疗程2型号高腹水的针灸有系统须知》（都有简称短时间引荐）草拟。该须知依据BMJ短时间引荐（BMJ Rapid-recommendation）标准和标准化流程，以病变内涵为须知当下，招集来自全世界十余个国家肾上腺、肾脏内、全一科针灸、老年针灸等针灸针灸专家和方法学家精简针灸原因拟定病者疗作法，并与世界性顶级确凿证据多肽制作团队抽取最佳循证针灸确凿证据。该须知的高度可视化的确凿证据和引荐呈现特别设计工具为针灸有系统中的的医患携手决断透过了或许，而这些特别设计工具和贴近针灸的决断方式而帕或许对我国全一科护士的2型号高腹水病者疗透过踏实的试图。

1、短时间引荐对SGLT-2类固醇和GLP-1酶对乙酰氨基酚应用于的建议

本短时间引荐适用于针灸护士接病者2型号高腹水病变时，重新考虑否完工SGLT-2类固醇和GLP-1酶对乙酰氨基酚的针灸片中。在短时间引荐中的，这两种药器物的重新考虑不再依赖于血糖或半乳糖血红素程度，而在于孔径心肌梗死及肿瘤哮喘可能但会，根据病变5年大概频发心肌梗死、肿瘤哮喘及丧命可能但会开展预测，全面性判断服药。短时间引荐强于调，其所优先选用经本地资料验证的符合针灸所须的2型号高腹水可能但会预测数学模型号开展孔径可能但会评量（例如我国可参阅China-PAR数学模型号）。而当没有人非常适合的可能但会预测数学模型号或数学模型号不应用（如China-PAR数学模型号计算更为复杂，如无特别设计工具试图难以在科室片中运用于）时，短时间引荐根据针灸护士习惯性，草拟了亦同可能但会分层。

无为基础心肌梗死哮喘及慢性肿瘤病，且心肾脏可怕各种因素较极少（不更少3个）

无为基础心肌梗死哮喘及慢性肿瘤病，且心肾脏可怕各种因素较大（3个以上）

已病因为基础心肌梗死哮喘（仅限于高腹水或亡中的），且无慢性肿瘤病〔仅限于估计值细胞内胃滤过不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃白细胞内消化道不下≥30 mg/24 h或胃白细胞内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病因慢性肿瘤病，且无心肌梗死哮喘

同时病因心肌梗死哮喘和慢性肿瘤病

心肾脏可怕各种因素仅限于青年人（平均年龄>60岁）、男性、高危族亚裔（英亚裔、非洲亚裔和西班牙亚裔）、心肌梗死或肿瘤哮喘家族史、悄悄吸烟、血脂异常、血糖掌控不令人满意及腹水掌控不令人满意。其中的血脂、血糖和腹水掌控不令人满意可参阅如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂细胞内胆（HDL-C）6.5%为血糖掌控不令人满意，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水掌控不令人满意。

短时间引荐对于无为基础心肌梗死哮喘及慢性肿瘤病的2型号高腹水病变根据否更少3个心肾脏哮喘可怕各种因素开展分成：≤3个心肾脏可怕各种因素的分组取向于那些较强于最少心肾脏可能但会的2型号高腹水病变，而>3个可怕各种因素的分组更取向于那些心肾脏可能但会高于最少可能但会，却极少于心肾脏哮喘二级持续性的病变。

在确认这群人后，短时间引荐分别所述5条引荐意愿：

在无为基础心肌梗死哮喘及慢性肿瘤病且心肾脏可怕各种因素较极少的2型号高腹水病变中的，在重新考虑否加用SGLT-2类固醇或GLP-1酶对乙酰氨基酚时，其所与病变确实研讨其可能但会和单单，但不正因如此引荐SGLT-2类固醇或GLP-1酶对乙酰氨基酚（要强于引荐）。

在无为基础心肌梗死哮喘及慢性肿瘤病且心肾脏可怕各种因素较大的2型号高腹水病变中的，其所与病变确实研讨可能但会和单单，引荐重新考虑应用于SGLT-2类固醇（要强于引荐），而不正因如此引荐GLP-1酶对乙酰氨基酚（要强于引荐）。

在忧郁症心肌梗死或肿瘤为基础哮喘之一（而非同时患心肌梗死哮喘或慢性肿瘤病）的病变中的，其所与病变确实研讨可能但会和单单，引荐重新考虑应用于SGLT-2类固醇或GLP-1酶对乙酰氨基酚之一（要强于引荐）。

在同时忧郁症心肌梗死及肿瘤为基础哮喘的病变中的，正因如此引荐SGLT-2类固醇（强于引荐），在与病变确实研讨可能但会和单单后，也可引荐重新考虑应用于GLP-1酶对乙酰氨基酚（要强于引荐）。

当病变须在SGLT-2类固醇和GLP-1酶对乙酰氨基酚之间无论如何重新考虑时，受制于GLP-1酶对乙酰氨基酚的可能但会及单单，同样是其给病变所造成的应用于负债累累（现阶段我国主要医疗保健报销范围内的GLP-1酶对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），更取向于应用于SGLT-2类固醇，但该决定同样所须在与病变确实研讨可能但会和单单后无论如何（要强于引荐）。

“强于引荐”仅指干预（这里仅指两种新型号降糖药器物）所助长的可能但会和单单的相似之处更为明确，明显支持服药（或不服药），在大多数前提下大多数病变均但会重新考虑应用于（或不应用于）该干预。这时，针灸护士只能须简便解说服药的用意、可能但会和单单以及简要即可。只能当针灸护士断定一些相同前提，或病变同样驳斥一些适当的顾虑时，或许不赞同该引荐意愿。

“要强于引荐”则仅指干预所助长的可能但会和单单并非十分明确，其衡量标准各不相同。例如有些病变对终末期肾脏病慢性透析的社但会生活完全同样不能容忍，而对丧命的接受度反而更好。同时另一些病变则相反。这种相似之处被称做病变的内涵观或偏好。这时，所须针灸护士将药器物的可能但会和单单数据客观地获悉病变，使其在护士的仅范本下理性地无论如何符合自己决定。这一过程被称做医患携手决断——护士在这一过程中的除了重视病变的决断本身，务必要认真询问病变无论如何这一决断的理由，确保病变无论如何的决断确实理性，而非基于不确实数据或相同意识。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 酶对乙酰氨基酚针灸技术的发展梯度

2、针灸护士如何开展针灸决断 当针灸护士重新考虑否在2型号高腹水病变中的加用SGLT-2类固醇或GLP-1酶对乙酰氨基酚中的的一种时——同样是当血糖掌控不佳，或病情提醒到变动时（如新病因了高腹水或断定胃白细胞内消化道不下增加或eGFR下降）——针灸护士其所确实重新考虑完工这两种药器物的可能但会和单单。单单上都： （1）SGLT-2类固醇对病变所助长的单单仅限于丧命、非致死性心肌梗死、肾脏衰竭（所须透析）、因高腹水住院和严重心力衰竭的可能但会下降，同时或许助长近2 kg的形体能量密度下降。 （2）GLP-1酶对乙酰氨基酚的单单与SGLT-2类固醇相似，但对高腹水住院的保护较要强于，而更或许减极少非致死性亡中的的可能但会，形体能量密度平均减极少分之一1.5 kg，社但会生活能量密度也有一定提升。 兼容性上都： （1）SGLT-2类固醇也或许避免生殖道病菌可能但会成倍增加，男性生殖道病菌通常为炎，而在女性为炎。 针灸护士其所确实评量应用于该药器物后频发生殖道病菌的可能但会，并提前采取持续性措施。 例如保持每天不极少于1次的但会清洁。 如果频发疑似生殖道病菌的表现，不应忽视，其所幸而到养老院就病者。 （2）应用于SGLT-2类固醇的病变也有很小的几不下频发高腹水在在酸中的毒。 其所提醒SGLT-2类固醇相关的在在或在在酸中的毒，病变血糖通常无明显下降（随机血糖<13.9 mmol/L），如经幸而处理，一般不但会造成严重损伤。 但其所提醒提醒病变因胃肠道哮喘提醒到腹泻、呕吐等不适，或所须术前禁食禁饮，则所须根据前提重新考虑否须暂停SGLT-2类固醇的应用于，或适当追踪血清β羟丁酸或胃酮程度，不能因血糖不高而排除在在的或许性。 一旦频发血酮或胃酮下降，则根据前提采取必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合器物营养。 但在受制于SGLT-2类固醇相关在在或在在酸中的毒频发可能但会很低，且很极少造成严重后果，因此对于大多数低可能但会病变无须减极少SGLT-2类固醇的应用于。 （3）另外一些数据分析曾报告SGLT-2类固醇或许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变增加截肢的可能但会，但在本短时间引荐相关的系统评价中的并未得到证实，现阶段尚不足以制分之一针灸决断。 （4）2型号高腹水病变应用于GLP-1酶对乙酰氨基酚的主要顾虑为频发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶对乙酰氨基酚相关胃肠道不良反其所或许通过减极少进食，进而改善病变减重和降糖的，但针灸护士在消除病变对服药后引起进食减极少而“营养不良”的顾虑同时，仍其所重视制分之一病变社但会生活能量密度的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分病变或许造成比高腹水本身更大的痛苦。 （5）短时间引荐中的GLP-1酶对乙酰氨基酚的引荐位置略极少于SGLT-2类固醇的 一个关键性原因是由于皮射所致的应用于负债累累。 本短时间引荐在平衡可能但会和单单时主要是基于现阶段最为常用的每天注射1次的GLP-1酶对乙酰氨基酚开展的。 每周1次皮射但会可显著减极少2型号高腹水病变对皮射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在病变中的不存在高度异质性，具形体决断时其所在确实了解病变的想法后四人无论如何决断。 （6）以往数据分析曾驳斥GLP-1酶对乙酰氨基酚或许与胰腺炎、胰腺癌、胆道哮喘和肿瘤滤泡细胞癌的可能但会增加有关，但这些不良事件频发不下很低，且未被高能量密度系统评价证实。 3、如何应用于短时间引荐

短时间引荐的网站版本针对针灸护士不只能透过了可视化概括特别设计工具（visual summary），还透过了用于医患携手决断的MATCH-IT交互特别设计工具（）。针灸护士在打算向病变引荐SGLT-2类固醇或GLP-1酶对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互特别设计工具短时间搜索须知引荐意愿及其依据。这些特别设计工具一般化易懂，针灸护士应用于时不必像写作传统须知一样，所须把具形体的引荐内容及病变潜在的可能但会和单单烂熟于心，而后再开展针灸有系统。这些特别设计工具同样非常适合从事非高腹水专一科的全一科护士和普通内一科护士。

当针灸护士在科室或病房接病者某一病变时，首先确定最终目标这群人分类，随后取向到相异的引荐条目。针灸护士可以短时间写作针对该病变的引荐意愿，如所须开展医患携手决断可以页面下面的确凿证据资料（evidence profiles），拍照应用于或应用于这两种药器物之一所相异分析的可能但会和单单。随后的空无重新考虑（individual consideration）中的仅限于了关键性有系统全面性（practice issue），仅宣称针灸护士在应用于中的的具形体简要和应用于小善于。如希望通过该短时间引荐开展医患携手决断，还可以全面性页面网站上的MAGICapp元数据（#/guideline/j1Wqrn）进到MAGICapp和平台开展须知搜索。该和平台可以搜索须知全篇，其中的的数据分析确凿证据（research evidence）特别设计工具可以透过完整的确凿证据资料。而决断特别设计（decision aids）特别设计工具可以试图病变更迟较难的阐释其否启服药器物所助长的可能但会和单单，增加医患沟通效不下，使在科室病者间或病房床旁实现高腹水服药的医患携手决断沦为或许。

4、如何看成半乳糖血红素和血糖掌控 该短时间引荐和近十年多项针灸有系统须知中的所运用于的“基于孔径可能但会的决断方式而”中的，半乳糖血红素和血糖追踪助长的试图极其有限。在该短时间引荐中的，血糖掌控不差劲只能作为心肾脏哮喘的可怕各种因素之一，用于分成无为基础心肌梗死哮喘及慢性肿瘤病病变的孔径可能但会分类。那么，半乳糖血红素和血糖掌控否就不关键性了呢？这个原因要从两上都说。 一上都，半乳糖血红素“达标”（或称达到空无掌控最终目标）作为高腹水疗程方案重新考虑依据的威信确实被要强于化了。半乳糖血红素近十年已沦为高腹水管理中的最比较稳定反其所血糖长期掌控的关键性替代往南（surrogate outcome）。但替代往南仍然不是病变关键性的往南（patient-important outcome，PIO），只能当依赖PIO时才但会依靠替代往南开展针灸决断。随着大量高腹水心肌梗死拮据数据分析（CVOT）结果的公布，SGLT-2类固醇和GLP-1酶对乙酰氨基酚已有大量PIO的确凿证据，且并没有人断定半乳糖血红素或其他掌控基准对其不存在显著制分之一。因此，现阶段所运用于的“基于孔径可能但会”的疗程作法在循证针灸上远比基于半乳糖血红素的决断更为可信。如果从历史的眼光看成高腹水的追踪基准，从以前的胃糖、空腹血糖到现在的半乳糖血红素，其针灸意义均较强于阶段性。这些替代往南的内涵本身是临床数据分析根据其与PIO的相关性赋予的，而随着进化对针灸和生器物学认识的不断加深，这些替代基准将不断子程序，直到PIO可以直接仅范本针灸决断。针灸护士和病变其所随时意识到2型号高腹水的疗程用意是通过持续性胃癌改善病变的社但会生活能量密度，加长病变年限，血糖掌控本身只能是一种方法，而并非2型号高腹水的疗程用意。 另一上都，PIO为取向的针灸决断现阶段可以让半乳糖血红素放弃历史舞台吗？答案显然陈述的。本短时间引荐中的，只能受制于心肌梗死、脑血管、高腹水和肿瘤等替代往南，而并没有人受制于高腹水的神经损伤、眼底损伤、高腹水相关病菌和高腹水的急性胃癌。这些高腹水胃癌的防治并非不关键性，但仍依赖一些PIO取向的确凿证据，而在该短时间引荐中的无法说明了。受制于心肌梗死哮喘及慢性肿瘤病为高腹水最关键性的哮喘负债累累举例，在根据该短时间引荐完工或不完工SGLT-2类固醇和GLP-1酶对乙酰氨基酚后，仍须检查半乳糖血红素和血糖掌控前提，并参阅其他针灸有系统须知否完工其他降糖药器物或血糖。 5、其他服药简要 短时间引荐还解说了其他有系统全面性（practice issue）。例如，应用于SGLT-2类固醇时可重新考虑多饮水，以避免鼻塞和持续性脱水。根据澳大利亚食品药品监督管理局（FDA）批准后规定，恩格列净不技术的发展于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不技术的发展于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变已有肾脏功能衰竭或已在接受透析则不其所继续应用于SGLT-2类固醇。GLP-1酶对乙酰氨基酚其所提醒在30 ℃都有环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃都有保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1酶对乙酰氨基酚单独应用于均不引起低血糖，但如与其他不存在低血糖可能但会的药器物（如血糖或磺脲类）联用时或许但会有低血糖可能但会。因此，在血糖达标或接近达标的2型号高腹水病变中的完工两种药器物之一，则其所提醒将有潜在低血糖可能但会药器物的剂量减极少20%~50%，或转化为相对低强于度的疗程。 6、概括 SGLT-2类固醇和GLP-1酶对乙酰氨基酚可以有效下降2型号高腹水病变的心肌梗死哮喘及慢性肿瘤病可能但会，但也不存在潜在的可能但会和服药负债累累。针灸护士其所确实重新考虑病变的实际前提及适当偏好，携手草拟符合病变的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1酶对乙酰氨基酚疗程2型号高腹水的针灸有系统须知》BMJ短时间引荐为我国全一科护士在针灸有系统中的选用这两种药器物透过参阅，并可作为医患携手决断的特别设计特别设计工具。

专家参阅

李舍予，针灸博士，南京大学华西养老院肾上腺代谢一科客座教授，研究生数据分析生导师。乐山市学术和技术工程技术后备人选（第十三批），南京大学华西养老院中的国循证针灸中的心循证评价与短时间须知教研室党组书记/中的国MAGIC中的心执行负责人，中的华高腹水总但会肥胖与高腹水学组主任委员，乐山市持续性针灸但会肾上腺代谢性哮喘联合国开发计划署校友但会党组书记主任委员，乐山市针灸但会心身针灸专委但会主任委员，乐山市外一科护士协但会肾上腺代谢一科外一科护士校友但会秘书，乐山市医促但会肿瘤及甲状旁腺哮喘专委但会常务主任委员，乐山市医促但会高腹水及代谢性哮喘专委但会主任委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文刊物编委，《中的国全一科针灸》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的英文刊物审稿人。筹划国家自然一科学基金、乐山市一科技厅一科研课题等多个一科研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等海内外刊物发表论文数十篇，曾作为针灸任主席相互配合草拟世界性高腹水针灸有系统须知。

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编者 | 张小龙